Multimel N4-550E:

Nazwa międzynarodowa:
-
Podmiot odpowiedzialny:
BAXTER POLSKA SP. Z O. O., POLSKA
Pozwolenie w Polsce
14003
Pozwolenie w Europie
-
Producenci:
BAXTER S.A., BELGIA
Postać
emulsja do infuzji
Dawka
-
Lek refundowany
Nie
Kategoria
Lz
Kod ATC
B05BA10
                                     Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika

                              Multimel N4-550 E, emulsja do infuzji

Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
ważne dla pacjenta.
− Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać.
− W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub pielęgniarki.
− Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane
    niewymienione w tej ulotce należy powiedzieć o tym lekarzowi lub pielęgniarce. Patrz punkt 4.

Spis treści ulotki:
    1. Co to jest Multimel N4-550 E i w jakim celu się go podaje
    2. Informacje ważne przed podaniem leku Multimel N4-550 E
    3. Jak podawać Multimel N4-550 E
    4. Możliwe działania niepożądane
    5. Jak przechowywać lek Multimel N4-550 E
    6. Zawartość opakowania i inne informacje


1. Co to jest Multimel N4-550 E i w jakim celu się go stosuje

Multimel jest emulsją do infuzji. Pakowany jest w trójkomorowy worek.

Pierwsza komora zawiera roztwór glukozy z wapniem, druga komora zawiera emulsję tłuszczową, a
trzecia komora zawiera roztwór aminokwasów z elektrolitami.

Grupa farmakoterapeutyczna: płyny do żywienia pozajelitowego/mieszaniny

Multimel jest podawany w celu dożylnego odżywiania przez rurkę dorosłych oraz dzieci w wieku
powyżej 2 lat, gdy odżywianie doustne nie jest odpowiednie.

Multimel może być podawany jedynie pod kontrolą lekarza.


2. Informacje ważne przed podaniem leku Multimel N4-550 E

Kiedy nie stosować leku Multimel i poinformować lekarza:
-      w przypadku wcześniaków, niemowląt i dzieci w wieku poniżej 2 lat
-      jeśli u pacjenta stwierdzono nadwrażliwość (alergię) na białko jaja kurzego, soi lub orzeszków
       ziemnych, lub na inny składnik leku Multimel
-      jeśli stosowanie niektórych aminokwasów wywołuje nieprawidłową reakcję organizmu
       pacjenta
-      jeśli u pacjenta występuje szczególnie duże stężenie tłuszczów we krwi (hiperlipidemia);
-      jeśli u pacjenta występuje ciężka hiperglikemia (zbyt duże stężenie cukru we krwi);
-      jeśli we krwi pacjenta występuje nieprawidłowo duża zawartość któregokolwiek z
       elektrolitów (sodu, potasu, magnezu, wapnia i (lub) fosforu).

W każdym przypadku lekarz podejmie decyzję o podaniu leku na podstawie czynników takich jak wiek,
masa ciała pacjenta i jego stan kliniczny, włączając wyniki przeprowadzonych badań.

Ostrzeżenia i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem przyjmowania leku Multimel należy omówić to z lekarzem lub pielęgniarką.
Zbyt szybkie podawanie roztworów do całkowitego żywienia pozajelitowego może skutkować
zgonem.

W razie wystąpienia nietypowych objawów lub oznak reakcji alergicznej, takich jak gorączka,
dreszcze, wysypka skórna lub trudności w oddychaniu, nadmierne pocenie, nudności i ból głowy,
wlew należy natychmiast przerwać. Lek zawiera olej sojowy oraz fosfatydy jaja kurzego. Białka soi
oraz jaja mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości. Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne
pomiędzy białkami soi i orzeszków ziemnych.

Lekarz będzie sprawdzał i monitorował stężenie triglicerydów (rodzaj tłuszczów występujących we
krwi).

Niektóre leki oraz choroby mogą zwiększyć ryzyko rozwoju zakażenia lub posocznicy (obecność
bakterii we krwi). Szczególne ryzyko wystąpienia zakażenia lub posocznicy istnieje po umieszczeniu
rurki (cewnika dożylnego) w żyle pacjenta. Lekarz będzie uważnie obserwował pacjenta celem
wykrycia jakichkolwiek objawów zakażenia. Pacjenci wymagający żywienia pozajelitowego
(podawania substancji odżywczych za pomocą rurki umieszczonej w żyle) są, ze względu na swój stan
kliniczny, bardziej narażeni na rozwój zakażenia. Stosowanie postępowania zapewniającego
aseptyczność (z nieobecnością drobnoustrojów) podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz
podczas przygotowywania preparatu do żywienia może zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażenia.

Lekarza należy poinformować:
-     o ciężkich chorobach nerek. Należy także poinformować lekarza, jeśli pacjent jest poddawany
      dializie (sztuczna nerka) lub innym metodom oczyszczania krwi;
-     o ciężkich chorobach wątroby;
-     o zaburzeniach krzepliwości krwi;
-     o nieprawidłowej pracy nadnerczy (niewydolność nadnerczy). Nadnercza to gruczoły o
      trójkątnym kształcie, znajdujące się na szczycie nerek;
-     o niewydolności serca;
-     o chorobie płuc;
-     o gromadzeniu się wody w organizmie (przewodnienie);
-     o niewystarczającej ilości wody w organizmie (odwodnienie);
-     o nieleczonym wysokim stężeniu glukozy we krwi (cukrzyca);
-     o zawale mięśnia sercowego lub wstrząsie spowodowanym nagłą niewydolnością serca;
-     o ciężkiej kwasicy metabolicznej (zbyt kwasowy odczyn krwi);
-     o uogólnionym zakażeniu (posocznica);
-     o śpiączce.

Jeśli pacjentem jest dziecko, lekarz będzie uważnie sprawdzał stan płynów i (lub) oceniał parametry
krwi.

Podczas stosowania podobnych produktów opisywano występowanie zespołu przeciążenia tłuszczami.
Zmniejszona lub ograniczona zdolność organizmu do usuwania tłuszczów zawartych w produkcie
Multimel może skutkować tzw. zespołem przeciążenia tłuszczami (patrz punkt 4 — „Możliwe
działania niepożądane”).

Nie należy wprowadzać dodatkowych składników do worka bez wcześniejszego sprawdzenia ich
zgodności. Mogłoby to spowodować powstanie cząstek lub zaburzenie stabilności emulsji
tłuszczowej. To może wywołać niedrożność naczyń krwionośnych.

Jeśli stężenie glukozy we krwi zwiększy się nadmiernie, lekarz powinien dostosować szybkość
podawania preparatu Multimel lub podać pacjentowi insulinę.

W przypadkach ciężkiego niedożywienia wymagającego podawania składników odżywczych
dożylnie, zaleca się, aby żywienie pozajelitowe rozpoczynać powoli i z zachowaniem ostrożności.
Przed rozpoczęciem infuzji należy skorygować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej oraz
zaburzenia metaboliczne pacjenta. Lekarz będzie monitorował stan pacjenta w czasie terapii i może
zmienić dawkowanie lub, jeśli uzna to za stosowne, zlecić dodatkowe składniki odżywcze, takie jak
witaminy, elektrolity i pierwiastki śladowe.

W trakcie podawania leku lekarz przeprowadzi testy kliniczne i badania laboratoryjne, aby sprawdzić
skuteczność i na bieżąco kontrolować bezpieczeństwo podawania leku. Jeśli pacjent otrzymuje lek
przez kilka tygodni, badania krwi będą wykonywane regularnie. Badania te są szczególnie wymagane
w przypadku, gdy pacjent cierpi na pewne schorzenia, takie jak niewydolność wątroby, niewydolność
nerek, chorobę, w której aminokwasy nie mogą być prawidłowo przetwarzane przez organizm,
chorobę, w której krew staje się zbyt kwaśna, chorobę, w której poziom tłuszczów i cholesterolu jest
wyższy niż normalnie, cukrzycę lub jeśli pacjent cierpi na niedokrwistość lub trudności z
hamowaniem krwawienia.

Dzieci
Jeśli pacjentem jest dziecko, należy zachować szczególną uwagę, aby podać prawidłową dawkę.
Wymagana może być dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych, zależnie od stosowanej
dawki i czasu podawania. Z powodu zwiększonej wrażliwości dzieci na ryzyko infekcji trzeba podjąć
również wzmożone środki ostrożności.

Multimel N4-550E a inne leki

Należy powiedzieć lekarzowi lub pielęgniarce o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta
obecnie lub ostatnio a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować.

Nie wolno podawać leku Multimel równocześnie z krwią używając tego samego zestawu do infuzji.

Multimel z elektrolitami zawiera wapń. Nie należy go podawać łącznie z antybiotykiem o nazwie
ceftriakson, gdyż mogą powstać cząstki.

Olej z oliwek oraz olej sojowy obecne w preparacie Multimel zawierają witaminę K. Zazwyczaj nie
ma to wpływu na działanie leków rozrzedzających krew (przeciwzakrzepowych), takich jak kumaryna.
Jeśli jednak pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, powinien poinformować o tym lekarza.

Tłuszcze zawarte w tej emulsji mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych, o ile próbki
krwi zostały pobrane zanim doszło do eliminacji tłuszczów (tłuszcze są zazwyczaj eliminowane po ok.
5-6 godzinach od zaprzestania ich podawania).

Multimel z elektrolitami zawiera potas. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku
pacjentów przyjmujących leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny ACE, antagonistów
receptora angiotensyny II (leki stosowane w nadciśnieniu) lub leki immunosupresyjne. Leki tego
rodzaju mogą spowodować wzrost stężenia potasu we krwi.

Ciąża i karmienie piersią

Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć
dziecko, powinna poradzić się lekarza przed zastosowaniem tego leku.


3. Jak podawać Multimel N4-550 E

Multimel należy podawać wyłącznie dorosłym oraz dzieciom w wieku powyżej 2 lat.
Lek ma postać emulsji do infuzji podawanej przez plastikową rurkę do żyły na ręku lub do dużej żyły
w klatce piersiowej pacjenta.
Leczenie można kontynuować tak długo, jak to jest potrzebne, zależnie od stanu klinicznego pacjenta.
Multimel jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użycia.

Dawkowanie – Dorośli

Dawkowanie ustala lekarz w zależności od indywidualnych potrzeb i klinicznego stanu pacjenta.

Maksymalna dawka dobowa wynosi 40 ml/kg masy ciała. Na przykład: dla pacjenta o wadze 70 kg
maksymalna dawka dobowa nie powinna przekroczyć 2800 ml emulsji do infuzji (40 ml emulsji do
infuzji pomnożone przez 70 kg).

Dawkowanie - Dzieci w wieku powyżej 2 lat

Dawka leku stosowana u dziecka oraz okres jej podawania są ustalane przez lekarza. Zależy to od
wieku, masy ciała, wzrostu, stanu klinicznego, dziennej objętości płynów oraz zapotrzebowania na
energię i zapotrzebowania na azot.

Maksymalna dawka dobowa wynosi 100 ml/kg masy ciała. Na przykład: dla pacjenta, który jest
dzieckiem o wadze 30 kg maksymalna dawka dobowa nie powinna przekroczyć 3000 ml emulsji do
infuzji (100 ml emulsji do infuzji pomnożone przez 30 kg).

Przyjęcie większej niż zalecana dawki leku Multimel N4-550 E

W przypadku podania pacjentowi zbyt dużej dawki leku lub zbyt szybkiej infuzji, zawarte
aminokwasy mogą przyczynić się do zwiększenia kwasowości krwi i zwiększenia objętości płynu w
układzie krążenia. Na skutek zawartości glukozy może zwiększyć się stężenie glukozy we krwi i w
moczu, a zawarte w emulsji tłuszcze mogą zwiększyć stężenie triglicerydów we krwi. Podanie zbyt
dużej objętości preparatu Multimel może wywołać nudności, wymioty, dreszcze oraz zaburzenia
elektrolitowe. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać infuzję.

W niektórych ciężkich przypadkach, aby wspomóc nerki pacjenta w wydaleniu nadmiaru leku, lekarz
może być zmuszony do zastosowania tymczasowej dializy nerek.

Aby zapobiec takim sytuacjom, lekarz regularnie monitoruje stan pacjenta oraz sprawdza parametry
krwi.

W razie wątpliwości związanych ze stosowaniem leku należy zwrócić się do lekarza.


4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
W przypadku zaobserwowania jakichkolwiek zmian samopoczucia podczas leczenia lub po jego
zakończeniu, należy od razu powiadomić o tym lekarza lub pielęgniarkę.

Badania przeprowadzane przez lekarza podczas stosowania leku powinny zminimalizować ryzyko
działań niepożądanych.

Jeśli wystąpią jakiekolwiek nietypowe oznaki lub objawy reakcji alergicznej, takie jak podwyższona
temperatura ciała, dreszcze, wysypka skórna lub problemy z oddychaniem, nadmierne pocenie się,
nudności i ból głowy, należy natychmiast przerwać infuzję.

Podczas stosowania     preparatu   Multimel    zgłoszono   występowanie    następujących    działań
niepożądanych

Często (może dotyczyć do 1 na 10 pacjentów):
       -   reakcje alergiczne
       -   ból głowy
       -   biegunka
       -   nieprawidłowy wynik badania krwi oceniającego wydolność wątroby
       -   ból w miejscu infuzji, obrzęk
       -   nagromadzenie płynu w miejscu infuzji
       -   zwiększone stężenie triglicerydów (tłuszczów) we krwi

Częstość: nieznana

       -   zwężenie dróg oddechowych, świszczący oddech i (lub) kaszel (skurcz oskrzeli, jako element
           reakcji alergicznej)
   -       gorączka
   -       drżenie
   -       ból brzucha, ból w klace piersiowej, ból pleców, ból kończyn
   -       wymioty, nudności
   -       powiększenie wątroby (hepatomegalia)
   -       żółtaczka (zażółcenie skóry lub białka oka spowodowane problemami z wątrobą lub z krwią)
   -       nienaturalne zaczerwienienie skóry (rumień)
   -       nadmierne pocenie się
   -       spadek liczby płytek krwi (zmniejszenie liczby komórek odpowiedzialnych za krzepnięcie
           krwi, co powoduje krwawienia, takie jak krwawienie z nosa)
   -       zakrzepowe zapalenie żył (zakrzep w żyle, który powoduje ból, obrzęk i zaczerwienienie), gdy
           podawany jest w infuzji rozwór hipertoniczny
   -       zwiększenie stężenia glukozy (cukru) we krwi

Bardzo rzadko (może dotyczyć do 1 na 10000 pacjentów)

Zmniejszona lub ograniczona zdolność do usuwania tłuszczów zawartych w leku Multimel może
wywołać „zespół przeciążenia tłuszczami”. Może on być wynikiem przedawkowania, ale może także
wystąpić już na początku infuzji, nawet w przypadku podawania produktu zgodnie z instrukcją. Wiąże
się to z nagłym pogorszeniem klinicznego stanu pacjenta i charakteryzuje się wysokim poziomem
tłuszczów we krwi, gorączką, stłuszczeniem wątroby (wysoki poziom tłuszczu w wątrobie) i (lub)
powiększeniem wątroby. Może również wystąpić niedokrwistość (spadek ilości czerwonych krwinek,
co może skutkować bladym zabarwieniem skóry, osłabieniem lub zadyszką), zmniejszenie liczby
krwinek białych i płytek krwi, zaburzenie krzepliwości krwi i (lub) śpiączka. Zespół ten zazwyczaj
ustępuje po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej.

U dzieci odnotowywano przypadki zmniejszenia liczby białych krwinek i płytek krwi.

Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, należy zwrócić się do lekarza lub pielęgniarki.
Dotyczy to również wszelkich objawów niepożądanych niewymienionych w tej ulotce.


5. Jak przechowywać lek Multimel N4-550 E

Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.

Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na pojemniku oraz opakowaniu
zewnętrznym. Termin ważności oznacza ostatni dzień danego miesiąca.

Nie zamrażać.
Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.
Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać
farmaceutę jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić
środowisko.


6. Zawartość opakowania i inne informacje

Co zawiera lek Multimel N4-550 E

Substancje czynne znajdujące się w każdym worku z gotową emulsją:

  Substancje czynne                                   1000 ml       1500 ml        2000 ml     2500 ml
  Oczyszczony olej z oliwek oraz
  oczyszczony olej sojowy*                             20,00 g       30,00 g        40,00 g     50,00 g
  Alanina                                               4,56 g       6.83 g         9.11 g      11.39 g
  Arginina                                              2,53 g       3,80 g         5,06 g       6,33 g
  Glicyna                                               2,27 g       3,40 g         4,54 g       5,67 g
  Histydyna                                             1,06 g       1,58 g         2,11 g       2,64 g
  Izoleucyna                                            1,32 g       1,98 g         2,64 g       3,30 g
  Leucyna                                               1,61 g       2,41 g         3,22 g       4,02 g
  Lizyna                                                1,28 g       1,91 g         2,55 g       3,19 g
  (co odpowiada chlorowodorkowi lizyny)                (1,60) g     (2,39) g       (3,19) g     (3,99 g)
  Metionina                                             0,88 g       1,32 g         1,76 g       2,20 g
  Fenyloalanina                                         1,23 g       1,85 g         2,46 g       3,08 g
  Prolina                                               1,50 g       2,24 g         2,99 g       3,74 g
  Seryna                                                1,10 g       1,65 g         2,20 g       2,75 g
  Treonina                                              0,92 g       1,39 g         1,85 g       2,31 g
  Tryptofan                                             0,40 g       0,59 g         0,79 g       0,99 g
  Tyrozyna                                              0,09 g       0,13 g         0,18 g       0,22 g
  Walina                                                1,28 g       1,91 g         2,55 g       3,19 g
  Sodu octan trójwodny                                  0,98 g       1,47 g         1,96 g       2,45 g
  Sodu glicerofosforan pięciowodny                      2,14 g       3,22 g         4,29 g       5,36 g
  Potasu chlorek                                        1,19 g       1,79 g         2,38 g       2,98 g
  Magnezu chlorek sześciowodny                          0,45 g       0,67 g         0,90 g       1,12 g
  Glukoza bezwodna                                     80,00 g      120,00 g       160,00 g     200,00 g
  (co odpowiada glukozie jednowodnej)                 (88,00 g)    (132,00 g)     (176,00 g)   (220,00 g)
  Wapnia chlorek dwuwodny                               0,30 g       0,44 g         0,59 g       0,74 g
  Wartość energetyczna całkowita (kcal)                  610          910            1215         1520
  Wartość energetyczna niebiałkowa (kcal)                520          780            1040         1300
 *Mieszanina oczyszczonego oleju z oliwek (ok. 80%) i oczyszczonego oleju sojowego (ok. 20%)

Pozostałe składniki to oczyszczone fosfatydy jaja kurzego, glicerol, sodu oleinian, sodu wodorotlenek,
lodowaty kwas octowy, kwas solny, woda do wstrzykiwań.

Jak wygląda lek Multimel N4-550 E i co zawiera opakowanie

Multimel jest emulsją do infuzji dostarczaną w 3-komorowym worku, który jest wielowarstwowym
workiem plastikowym. Wewnętrzna (kontaktowa) warstwa worka jest wykonana z polimerów
(mieszaniny kopolimerów poliolefinowych) i wykazuje zgodność z zawartością worka (roztworami
aminokwasów, roztworami glukozy i emulsjami tłuszczowymi) i dozwolonymi dodatkami oraz
pozwala na stworzenie rozrywalnych spawów. Polimery użyte do wykonania powlekającej warstwy
wytworzone są z EVA (octanu polietylenowinylu) i kopolisteru.

Przed zmieszaniem zawartości 3 komór worka, pierwsza komora zawiera jednorodny płyn o
mlecznym wyglądzie (emulsję tłuszczową), podczas gdy dwie pozostałe komory (zawierające roztwór
aminokwasów z elektrolitami i roztwór glukozy z wapniem) zawierają bezbarwne lub lekko żółte
roztwory, praktycznie bez widocznych cząstek. Po zmieszaniu Multimel jest emulsją do infuzji o
wyglądzie jednorodnego mleczno-białego płynu.

Worek jest umieszczony w opakowaniu ochronnym, zabezpieczającym przed dostępem tlenu, które
zawiera saszetkę pochłaniającą tlen.

Wielkość opakowań

worek 1000 ml: 6 worków w tekturowym pudełku
worek 1500 ml: 4 worki w tekturowym pudełku
worek 2000 ml: 4 worki w tekturowym pudełku
worek 2500 ml: 2 worki w tekturowym pudełku

Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie.

Podmiot odpowiedzialny:

W celu uzyskania informacji dotyczących leku Multimel należy skontaktować się z przedstawicielem
podmiotu odpowiedzialnego:

Baxter Polska Sp. z o.o.
ul. Kruczkowskiego 8
00-380 Warszawa

Wytwórca:

Baxter S.A.
Boulevard René Branquart 80
7860 Lessines
Belgia


Data ostatniej aktualizacji ulotki:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Informacje przeznaczone wyłącznie dla fachowego personelu medycznego:

Multimel N4-550E, emulsja do infuzji

1.     SKŁAD ILOŚCIOWY

Po zmieszaniu zawartości 3 komór mieszanina ma postać jednorodnej emulsji o mlecznym wyglądzie.
Gotowa emulsja po zmieszaniu zawiera następujące składniki w workach o różnej wielkości:

Na worek                                           1000 ml                    1500 ml        2000 ml        2500 ml
Azot (g)                                           3,6                        5,4            7,3            9,1
Aminokwasy (g)                                     22                         33             44             55
Glukoza (g)                                        80                         120            160            200
Tłuszcze (g)                                       20                         30             40             50
Wartość energetyczna całkowita (kcal)              610                        910            1215           1520
Wartość energetyczna niebiałkowa (kcal)            520                        780            1040           1300
Wartość energetyczna glukozy (kcal)                320                        480            640            800
Wartość energetyczna tłuszczów (kcal)              200                        300            400            500
Wartość energetyczna niebiałkowa/zawartość azotu
                                                   144                        144            144            144
(kcal/gN)
Sód (mmol)                                         21                         32             42             53
Potas (mmol)                                       16                         24             32             40
Magnez (mmol)                                      2,2                        3,3            4,4            5,5
Wapń (mmol)                                        2                          3              4              5
Fosforany (mmol)**                                 8.5                        13             17             21
Octany (mmol)                                      30                         46             61             76
Chlorki (mmol)                                     33                         50             66             83
pH                                                 6                          6              6              6
Osmolarność (mOsm/l)                               750                        750            750            750
** Łącznie z fosforanami zawartymi w emulsji tłuszczowej


2.     DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA

Dawkowanie ustala się w zależności od wydatku energetycznego, stanu klinicznego pacjenta, masy
ciała oraz możliwości metabolizowania składników produktu Multimel, jak również od składników
energetycznych lub białek, dodatkowo dostarczanych doustnie/dojelitowo; dlatego też należy
odpowiednio dobrać wielkość worka.

Multimel N4-550 E podawać można tak długo jak wymaga tego kliniczny stan pacjenta.

Zasadniczo nie należy przekraczać dawki aminokwasów 3 g/kg mc. na dobę i (lub) 17 g/kg mc. na
dobę glukozy i (lub) 3 g/kg mc. na dobę tłuszczów, z wyjątkiem szczególnych przypadków.

Multimel przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użytku.

Dawkowanie i szybkość infuzji – Dorośli

Przeciętne zapotrzebowanie na azot wynosi od 0,16 do 0,35 g/kg mc. na dobę (ok. 1 do 2 g
aminokwasów/kg mc. na dobę).
Zapotrzebowanie energetyczne waha się zależnie od stanu odżywienia pacjenta i poziomu
katabolizmu. Średnio wynosi ono od 25 do 40 kcal/kg mc. na dobę.
Zalecany czas trwania wlewu w przypadku żywienia pozajelitowego wynosi od 12 do 24 godzin. W
normalnych warunkach, szybkość wlewu powinna być stopniowo zwiększana w trakcie pierwszej
godziny podawania, nie przekraczając 3 ml/kg mc. na godzinę, a maksymalna dawka dobowa wynosi
40 ml/ kg masy ciała na dobę.

Dawkowanie i szybkość infuzji – Dzieci w wieku powyżej 2 lat

Przeciętne zapotrzebowanie na azot wynosi od 0,35 do 0,45 g/kg mc. na dobę (ok. 2 do 3 g
aminokwasów/kg mc. na dobę).
Zapotrzebowanie energetyczne waha się zależnie od wieku, stanu odżywienia pacjenta i poziomu
katabolizmu. Średnio wynosi ono od 60 do 110 kcal/kg mc. na dobę.

Dawkowanie ustala się zależnie od ilości przyjmowanych płynów i dobowego zapotrzebowania na
azot.
Podaż powinna być skorygowana z uwzględnieniem stanu nawodnienia dziecka.

Zazwyczaj szybkość wlewu powinna być stopniowo zwiększana w trakcie pierwszej godziny
podawania, nie przekraczając 3 ml/kg mc. na godzinę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 100 ml/
kg masy ciała.

Droga podania

Multimel należy podawać dożylnie przez żyłę centralną lub obwodową.

Maksymalna szybkość wlewu
Zasadniczo nie należy przekraczać szybkości wlewu 3 ml/kg mc. na godzinę, tj. 0,06 g aminokwasów,
0,24 g glukozy i 0,06 g tłuszczów na kg masy ciała na godzinę.

Szybkość wlewu należy dostosować do wielkości podawanej dawki, charakterystyki końcowej
mieszaniny, całkowitej objętości przewidzianej do przetoczenia w ciągu doby i czasu trwania wlewu.


3.   SPECJALNE  OSTRZEŻENIA                 I    ŚRODKI       OSTROŻNOŚCI           DOTYCZĄCE
     STOSOWANIA

-     Zbyt szybkie podawanie płynów do całkowitego żywienia pozajelitowego, w tym produktu
      Multimel, może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami.

-     W razie wystąpienia objawów lub oznak reakcji alergicznej (takich jak pocenie się, gorączka,
      dreszcze, ból głowy, wysypka na skórze, duszność lub skurcz oskrzeli) wlew należy
      natychmiast przerwać. Produkt zawiera olej sojowy oraz fosfatydy jaja kurzego. Białka soi oraz
      jaja mogą powodować reakcje nadwrażliwości. Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne
      pomiędzy białkami soi i orzeszków ziemnych.

-     Przed rozpoczęciem wlewu należy skorygować ciężkie zaburzenia gospodarki wodno-
      elektrolitowej, ciężkie stany przeciążenia płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne.

-     Na początku każdego wlewu dożylnego konieczny jest specjalny nadzór kliniczny.

-     Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do którejkolwiek z komór ani
      do gotowej emulsji, bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej
      mieszaniny (w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej). Dodanie nadmiernej ilości
      wapnia i fosforu może spowodować wytrącenie osadu fosforanu wapnia. Powstanie takich
      osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.
-   Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów
    otrzymujących żywienie pozajelitowe, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o
    cewniki, immunosupresyjnych skutków choroby lub leków. Dokładne monitorowanie oznak,
    objawów oraz wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki/dreszczy, leukocytozy,
    komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może
    pomóc we wczesnym rozpoznawaniu zakażenia. Pacjenci wymagający żywienia pozajelitowego
    często są predysponowani do powikłań infekcyjnych z powodu niedożywienia i (lub) stanu
    związanego z chorobą zasadniczą. Występowanie powikłań septycznych można zmniejszyć
    poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i
    utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu do żywienia.

-   Przez cały okres leczenia należy monitorować równowagę wodno-elektrolitową, osmolarność
    surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy
    we krwi oraz przeprowadzać testy czynnościowe wątroby i nerek, testy krzepnięcia i liczby
    komórek krwi, w tym płytek krwi.

-   Jeśli ilość przyjmowanych substancji odżywczych nie jest dostosowana do potrzeb pacjenta lub
    pojemność metaboliczna któregokolwiek ze składników żywieniowych nie jest dokładnie
    oceniona, mogą wystąpić nieprawidłowości metaboliczne. Niepożądane skutki metaboliczne
    mogą wynikać z podania nadmiernej ilości lub niewłaściwych substancji odżywczych, lub też z
    niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.

-   Należy systematycznie sprawdzać stężenia triglicerydów w surowicy oraz zdolność organizmu
    do usuwania tłuszczów.

-   Stężenia triglicerydów w surowicy nie powinny podczas wlewu przekraczać 3 mmol/l. Pomiar
    tych stężeń należy wykonywać nie wcześniej niż po 3 godzinach ciągłego wlewu.

-   W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w metabolizmie tłuszczów, zaleca się codzienne
    wykonywanie pomiaru stężenia triglicerydów w surowicy po 5 - 6 godzinach bez podawania
    tłuszczów. U dorosłych, surowica powinna zostać oczyszczona w ciągu poniżej 6 godzin
    po zaprzestaniu wlewu emulsji tłuszczowej. Kolejny wlew można rozpocząć dopiero wtedy,
    gdy stężenie triglicerydów w surowicy wróci do wartości prawidłowych.

-   Podczas stosowania podobnych produktów opisywano występowanie zespołu przeciążenia
    tłuszczami. Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania tłuszczów zawartych w
    produkcie Multimel może skutkować wystąpieniem zespołu przeciążenia tłuszczami
    spowodowanego przedawkowaniem, jednak oznaki i objawy tego zespołu mogą pojawić się
    również przy podawaniu produktu zgodnie z zaleceniami.

-   W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy dostosować szybkość infuzji produktu Multimel
    i (lub) podać insulinę.

-   Multimel N4-550E można podawać do żyły obwodowej, aczkolwiek może wystąpić
    zakrzepowe zapalenie żył. Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie kontrolować w
    celu uchwycenia miejscowych objawów zapalenia żył.

-   W przypadku wprowadzania dodatkowych składników, przed podaniem należy zmierzyć
    ostateczną osmolarność mieszaniny. Uzyskaną mieszaninę należy podawać do żyły centralnej
    lub obwodowej, w zależności od jej ostatecznej osmolarności. Jeśli końcowa mieszanina jest
    hipertoniczna, przy podawaniu przez żyłę obwodową może dojść do podrażnienia żyły.

-   Mimo naturalnej obecności w produkcie pierwiastków śladowych i witamin, ich ilość jest
    niewystarczająca, by pokryć zapotrzebowanie organizmu. Dlatego należy je dodawać w celu
      zapobieżenia powstaniu niedoborów. Należy zapoznać się z instrukcjami dotyczącymi
      wprowadzania dodatkowych składników do produktu.

-     Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Multimel pacjentom z podwyższoną
      osmolarnością, niewydolnością nadnerczy, niewydolnością serca lub zaburzeniami płuc.

-     Uzupełnianie substancji odżywczych u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać
      zespół objawów z tym związanych, który charakteryzuje się przeniesieniem potasu, fosforu i
      magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdyż u pacjenta zaczynają przeważać przemiany
      anaboliczne. Może także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w
      organizmie. Dokładna kontrola i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając
      przekarmienia może zapobiec tym komplikacjom. Ten zespół notowano w przypadku
      podobnych produktów.

-     Nie podłączać worków seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych
      resztkowym gazem zawartym w pierwszym worku.

Niewydolność wątroby
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ
istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy
regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności
wątroby, stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.

Niewydolność nerek
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w
przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy
metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego usuwania produktów
metabolizmu wydalanych przez nerki. U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i
elektrolitów oraz stężenie triglicerydów.

Hematologia
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia oraz
niedokrwistością. Należy uważnie monitorować morfologię krwi i parametry krzepliwości.

Endokrynologia i metabolizm
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów, u których występują:
   • kwasica metaboliczna. Nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy
       mleczanowej. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne;
   • cukrzyca. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi i w moczu, ketonurię, i w razie
       potrzeby dostosować dawkowanie insuliny;
   • hiperlipidemia spowodowana obecnością tłuszczów w emulsji do infuzji. Należy regularnie
       przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne;
   • zaburzenia metabolizmu aminokwasów.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące leczenia dzieci
Nie przeprowadzano badań w populacji pediatrycznej.

Przy podawaniu dzieciom w wieku powyżej 2 lat jest ważne, aby użyć worka o pojemności
odpowiadającej dawce dobowej.

Zawsze konieczna jest dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych. Należy stosować
produkty o składzie dostosowanym do grupy wiekowej pediatrycznej.
4.     PRAKTYCZNE   INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYGOTOWANIA DO
       STOSOWANIA PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ USUWANIA JEGO
       POZOSTAŁOŚCI

Multimel należy stosować wyłącznie jeśli:
-      worek nie jest uszkodzony
-      spawy nie są uszkodzone
-      gdy roztwory aminokwasów i glukozy są przezroczyste, bezbarwne lub lekko żółte,
       praktycznie nie zawierają widocznych cząstek
-      emulsja tłuszczowa jest homogennym płynem o mlecznym wyglądzie.

Przed użyciem należy doprowadzić produkt do temperatury pokojowej.

Podawać dopiero po rozerwaniu spawów dzielących 3 komory worka i wymieszaniu zawartości 3
komór, jak pokazano niżej.
Należy się upewnić, że gotowa emulsja do infuzji nie wykazuje cech rozdzielania faz.

1.                                2.                                3.




Rozerwać opakowanie ochronne      Usunąć przednią część             Umieścić worek na płaskiej,
od góry.                          opakowania ochronnego, aby        poziomej i czystej powierzchni,
                                  odsłonić worek Multimel.          uchwytem do siebie.
                                  Wyrzucić opakowanie ochronne
                                  i saszetkę pochłaniającą tlen.

4.                                5.                                6.




Unieść worek trzymając za         Wymieszać zawartość worka,        Zawiesić worek. Usunąć
uchwyt, aby usunąć płyn z         obracając go co najmniej 3-       plastikową osłonkę z miejsca
górnej części worka.              krotnie. Należy się upewnić, że   przeznaczonego do wkłucia
Zdecydowanie zrolować worek       mieszanina jest homogenna i że    ostrza zestawu do przetaczania.
oburącz zaczynając od góry        nie następuje rozdzielanie faz.   Wcisnąć w nie mocno ostrze
worka, aż do momentu                                                zestawu do przetaczania.
rozerwania spawów (mniej
więcej do połowy ich długości).

Po otwarciu worka zawartość należy użyć natychmiast. Nie wolno przechowywać otwartego worka
do kolejnego wlewu.

Nie podłączać ponownie częściowo zużytych worków.

Nie podłączać worków seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym
gazem zawartym w pierwszym worku.
Wyłącznie do jednorazowego użycia. Wszelkie resztki niewykorzystanego produktu lub jego odpady
oraz cały zestaw do infuzji należy zniszczyć.

Nie należy przechowywać częściowo zużytych worków i wyrzucić wszystkie składniki zestawu po
użyciu.

Dodatkowe składniki

Nie należy dodawać innych produktów lub substancji leczniczych do którejkolwiek z komór worka
lub do gotowej emulsji bez uprzedniego sprawdzenia ich zgodności i stabilności powstałej mieszaniny
(zwłaszcza stabilności emulsji tłuszczowej).

Multimel może być stosowany bez wprowadzania składników dodatkowych lub też w razie potrzeby
po dodaniu elektrolitów, pierwiastków śladowych lub witamin.

Pojemność worka jest wystarczająca, aby umożliwić wprowadzenie dodatkowych składników, takich
jak witaminy, elektrolity i pierwiastki śladowe. Wszystkie dodatkowe składniki (włączając witaminy)
mogą być wprowadzane do gotowej emulsji (powstałej po rozerwaniu spawów i zmieszaniu
zawartości komór).
Witaminy mogą być również dodane do komory z roztworem glukozy przed sporządzeniem gotowej
emulsji (przed rozerwaniem spawów i zmieszaniem zawartości komór).

W przypadku wprowadzania dodatkowych składników do produktu, przed podaniem do żyły
obwodowej należy zmierzyć ostateczną osmolarność mieszaniny.

Do produktu Multimel można dodawać:
  -    elektrolity: należy uwzględnić ilość elektrolitów już zawartych w worku; wykazano stabilność
       mieszaniny zawierającej łącznie do 150 mmol sodu, 150 mmol potasu, 5,6 mmol magnezu 5
       mmol wapnia na 1 litr trzyskładnikowej mieszaniny;
  -    fosforany organiczne: wykazano stabilność mieszaniny zawierającej do 15 mmol dodanych
       fosforanów na worek;

Pierwiastki śladowe i witaminy: wykazano stabilność po dodaniu dostępnych na rynku produktów
witamin i pierwiastków śladowych (zawierających maksymalnie 1 mg żelaza). Zgodność z innymi
dodatkowymi składnikami jest dostępna na życzenie.

Dodatkowe składniki muszą być wprowadzone przez wykwalifikowany personel w warunkach
aseptycznych.

Składniki dodatkowe wprowadza się przez wejście iniekcyjne używając igły:
- przygotować miejsce przeznaczone do wprowadzania dodatkowych składników;
- wbić igłę w wejście iniekcyjne i wstrzyknąć;
- wymieszać zawartość worka z dodanymi składnikami.

W przypadku wprowadzania dodatkowych składników, przed podaniem należy zmierzyć ostateczną
osmolarność mieszaniny. Uzyskaną mieszaninę należy podawać do żyły centralnej lub obwodowej, w
zależności od jej ostatecznej osmolarności. Jeśli końcowa mieszanina jest hipertoniczna, przy
podawaniu przez żyłę obwodową może dojść do podrażnienia żyły.

Interakcje z innymi lekami

Nie przeprowadzano badań interakcji z produktem Multimel.
Multimel zawiera witaminę K, naturalnie obecną w emulsjach tłuszczowych. Ilość witaminy K w
zalecanych dawkach produktu Multimel nie powinna mieć wpływu na działanie pochodnych
kumaryny.

Nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z podawanymi dożylnie roztworami zawierającymi
wapń, w tym z Multimelem, przez ta samą linię do infuzji ze względu na ryzyko wytrącenia się soli
wapniowych ceftriaksonu. Jeśli tę samą linię do infuzji stosuje się do kolejnego podania, pomiędzy
infuzjami należy przepłukać linię kompatybilnym roztworem.

Ze względu na zawartość potasu w produkcie Multimel, należy zachować szczególną ostrożność
stosując go u pacjentów leczonych diuretykami oszczędzającymi potas (np. amiloryd, spironolakton,
triamteren), inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistami receptora angiotensyny II
lub lekami immunosupresyjnymi: takrolimus i cyklosporyna, z powodu ryzyka hiperkaliemii.
Tłuszcze zawarte w tej emulsji mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych
(np. oznaczenia bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, wysycenia tlenem, hemoglobiny
krwinkowej), o ile próbki krwi zostały pobrane zanim doszło do eliminacji tłuszczów (tłuszcze są
zazwyczaj eliminowane po upływie ok. 5-6 godzin od zaprzestania ich podawania).

Niezgodności farmaceutyczne

Z uwagi na możliwość wystąpienia pseudoaglutynacji nie wolno podawać emulsji do infuzji
równocześnie z krwią używając tego samego zestawu do infuzji.
Multimel zawiera jony wapnia, które stanowią dodatkowe ryzyko koagulacji i powstania osadów
antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianami krwi lub jej składników.

Przyczyną niezgodności może być na przykład zbyt duża kwasowość (niskie pH) lub nieodpowiednia
zawartość kationów dwuwartościowych (Ca2+ i Mg2+), co może wpłynąć niekorzystnie na stabilność
emulsji tłuszczowej.

Jak w przypadku wszelkich mieszanin do żywienia pozajelitowego, należy uwzględnić zawartości
wapnia i fosforu. Nadmierny dodatek wapnia lub fosforu, zwłaszcza w postaci soli mineralnych, może
prowadzić do formowania osadów fosforanu wapnia.

Należy sprawdzić zgodność produktu z roztworami, które są podawane jednocześnie przez ten sam
zestaw do infuzji, cewnik lub kaniulę.

Nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z podawanymi dożylnie roztworami zawierającymi
wapń, w tym z Multimelem, przez ta samą linię do infuzji, ze względu na ryzyko wytrącenia się soli
wapniowych ceftriaksonu. Jeśli tę samą linię do infuzji stosuje się do kolejnego podania, pomiędzy
infuzjami należy przepłukać linię kompatybilnym roztworem.


5.     OKRES WAŻNOŚCI

2 lata, jeśli opakowanie ochronne nie jest uszkodzone.

Zaleca się, aby produkt został użyty niezwłocznie po otwarciu spawów rozdzielających zawartości 3
komór. Wykazano jednak, że gotowa emulsja zachowuje stabilność do 7 dni w temperaturze od +2°C
do +8°C i przez kolejne 48 godzin w temperaturze do 25°C.

Po wprowadzeniu dodatkowych składników (elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin) gotowa
emulsja Multimel (patrz poprzednia sekcja) zachowuje stabilność chemiczną i fizyczną przez 7 dni w
temperaturze od +2°C do +8°C i następnie przez kolejne 48 godzin w temperaturze poniżej 25°C. Z
mikrobiologicznego punktu widzenia, każdy produkt zawierający dodatkowe składniki powinien
zostać użyty natychmiast. Jeśli nieużyty natychmiast, za czas i warunki przechowywania mieszaniny
do czasu użycia odpowiada użytkownik. Jednak mieszaniny tak sporządzonej nie powinno się
przechowywać dłużej niż 24 godziny w temperaturze 2-8°C, chyba że wprowadzenie do produktu
dodatkowych składników odbywało się w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych.

                
                        MULTIMEL N4-550E

                     CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO


1.     NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Multimel N4-550 E, emulsja do infuzji


2.     SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Multimel N4-550 E pakowany jest w trójkomorowe worki.
Dostępne są 4 wielkości opakowań zawierające następujące objętości płynów w poszczególnych
komorach:




Komora                     1000 ml       1500 ml        2000 ml        2500 ml

Emulsja tłuszczowa         200 ml        300 ml         400 ml         500 ml

Roztwór aminokwasów        400 ml        600 ml         800 ml         1000 ml

Roztwór glukozy            400 ml        600 ml         800 ml         1000 ml
MULTIMEL N4-550E



                              Zawartość w trójkomorowym worku 1000 ml:

                                                       komora z 5,5 %
                               komora z 10%                                     komora z
                                                          roztworem
                             emulsją tłuszczową                              20%roztworem
                                                        aminokwasów
Substancje czynne              (co odpowiada                              glukozy(co odpowiada
                                                      (co odpowiada 5,5
                                 10g/100ml)                                    20 g/100 ml)
                                                           g/100 ml)
                                   (200 ml)                                      (400 ml)
                                                            (400 ml)
Olej        z       oliwek
oczyszczony+ olej sojowy          20,00 g
oczyszczony*
Alanina                                                    4,56 g
Arginina                                                   2,53 g
Glicyna                                                    2,27 g
Histydyna                                                  1.06 g
Izoleucyna                                                 1,32 g
Leucyna                                                    1,61 g
Lizyna                                                     1,28 g
(w postaci lizyny
                                                           (1,60 g)
chlorowodorku)
Metionina                                                  0,88 g
Fenyloalanina                                              1,23 g
Prolina                                                    1,50 g
Seryna                                                     1,10 g
Treonina                                                   0,92 g
Tryptofan                                                  0,40 g
Tyrozyna                                                   0,09 g
Walina                                                     1,28 g
Sodu octan trójwodny                                       0,98 g
Sodu glicerofosforan
                                                           2,14 g
pięciowodny
Potasu chlorek                                             1,19 g
Magnezu chlorek
                                                           0,45 g
sześciowodny
Glukoza bezwodna                                                                 80,00 g
(w postaci glukozy
                                                                                 (88,00 g)
jednowodnej)
Wapnia chlorek
                                                                                   0,30 g
dwuwodny
 * Mieszana oczyszczonego oleju z oliwek (ok. 80%) i oczyszczonego oleju sojowego (ok. 20%)

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
MULTIMEL N4-550E



Po zmieszaniu zawartości trzech komór, gotowa mieszanina zawiera:

Na worek                                      1 litr       1,5 litra       2 litry       2,5 litra
Azot (g)                                        3,6           5,4            7,3            9,1
Aminokwasy (g)                                  22            33              44            55
Glukoza (g)                                     80           120             160           200
Tłuszcze (g)                                    20            30              40            50
Wartość energetyczna całkowita (kcal)          610           910            1215           1520
Wartość energetyczna niebiałkowa (kcal)        520           780            1040           1300
Wartość energetyczna glukozy (kcal)            320           480             640           800
Wartość energetyczna tłuszczów (kcal)          200           300             400           500
Stosunek: wartość energetyczna
                                               144            144            144            144
niebiałkowa/azot (kcal/g N)
Sód (mmol)                                      21             32             42             53
Potas (mmol)                                    16             24             32             40
Magnez (mmol)                                   2,2           3,3            4,4            5,5
Wapń (mmol)                                      2              3              4              5
Fosforany (mmol)**                              8,5            13             17             21
Octany (mmol)                                   30             46             61             76
Chlorki (mmol)                                  33             50             66             83
pH                                               6              6              6              6
Osmolarność (mOsm/l)                           750            750            750            750
** Łącznie z fosforanami zawartymi w emulsji tłuszczowej


3.      POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Po zmieszaniu:
Emulsja do infuzji.

Wygląd przed zmieszaniem:
• Emulsja tłuszczowa jest jednorodnym płynem o mlecznym wyglądzie
• Roztwory aminokwasów i glukozy są przezroczyste, bezbarwne lub lekko żółte.


4.      SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1     Wskazania do stosowania

Odżywianie pozajelitowe dorosłych i dzieci w wieku powyżej 2 lat w przypadkach, gdy odżywianie
doustne lub dojelitowe jest niemożliwe, niedostateczne lub przeciwwskazane.

4.2     Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Dawkowanie ustala się w zależności od wydatku energetycznego, stanu klinicznego pacjenta, masy ciała
oraz możliwości metabolizowania składników produktu Multimel, jak również od składników
energetycznych lub białek, dodatkowo dostarczanych doustnie/dojelitowo; dlatego też należy
odpowiednio dobrać wielkość worka.

Multimel N4-550 E podawać można tak długo jak wymaga tego kliniczny stan pacjenta.
MULTIMEL N4-550E



Dorośli

Zapotrzebowanie:
Przeciętne zapotrzebowanie na azot wynosi od 0,16 do 0,35 g/kg mc. na dobę (ok. 1 do 2 g
aminokwasów/kg mc. na dobę).
Zapotrzebowanie energetyczne waha się zależnie od stanu odżywienia pacjenta i poziomu katabolizmu.
Średnio wynosi ono od 25 do 40 kcal/kg mc. na dobę.

Maksymalna dawka dobowa:
Maksymalna dawka dobowa wynosi 40 ml/kg mc. (co odpowiada 0,88 g aminokwasów, 3,2 g glukozy,
0,8 g tłuszczów, 0,84 mmoli sodu i 0,64 mmoli potasu na kg mc.), tj. 2800 ml emulsji do infuzji dla
pacjenta ważącego 70 kg.

Dzieci w wieku powyżej 2 lat

Nie przeprowadzano badań u dzieci i młodzieży.

Zapotrzebowanie:
Przeciętne zapotrzebowanie na azot wynosi od 0,35 do 0,45 g/kg mc. na dobę (ok. 2 do 3 g
aminokwasów/kg mc. na dobę).
Zapotrzebowanie energetyczne waha się zależnie od wieku, stanu odżywienia pacjenta i poziomu
katabolizmu. Średnio wynosi ono od 60 do 110 kcal/kg mc. na dobę.

Dawkowanie:
Dawkowanie ustala się zależnie od ilości przyjmowanych płynów i dziennego zapotrzebowania na azot.
Podaż powinna być skorygowana z uwzględnieniem stanu nawodnienia dziecka.

Maksymalna dawka dobowa:
Maksymalna dawka dobowa wynosi 100 ml/kg mc. (co odpowiada 2,2 g aminokwasów, 8 g glukozy, 2 g
tłuszczów, 2,1 mmoli sodu i 1,6 mmoli potasu na kg mc.).

Nie należy przekraczać dawki 3 g aminokwasów/kg mc. na dobę i (lub) 17 g glukozy /kg mc. na dobę i
(lub) 3 g tłuszczów/kg mc. na dobę, z wyjątkiem szczególnych przypadków.

Sposób i czas podawania

Wyłącznie do jednorazowego użytku.

Zaleca się, aby po otwarciu niezwłocznie zużyć zawartość worka i nie przechowywać jej do następnej
infuzji.

Wygląd po zmieszaniu: jednorodna mieszanina o mlecznym wyglądzie.
Instrukcje dotyczące sposobu przygotowania i użycia emulsji do infuzji – patrz punk 6.6.

PODAWAĆ DOŻYLNIE PRZEZ ŻYŁĘ CENTRALNĄ LUB OBWODOWĄ (z uwagi na niską
osmolarność produktu Multimel N4-550 E)

Zalecany czas trwania wlewu w przypadku żywienia pozajelitowego wynosi od 12 do 24 godzin.

Szybkość wlewu należy dostosować do wielkości podawanej dawki, charakterystyki końcowej
mieszaniny, całkowitej objętości przewidzianej do przetoczenia w ciągu doby i czasu trwania wlewu
(patrz punkt 4.4).

W normalnych warunkach, szybkość wlewu powinna być stopniowo zwiększana w trakcie pierwszej
godziny podawania.
MULTIMEL N4-550E

Maksymalna szybkość wlewu

Podczas podawania emulsji do infuzji zasadniczo nie należy przekraczać szybkości wlewu 3 ml/kg mc. na
godzinę, tj. 0,06 g aminokwasów, 0,24 g glukozy i 0,06 g tłuszczów na kg masy ciała na godzinę.

4.3 Przeciwwskazania

Stosowanie produktu Multimel jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:
-      u wcześniaków, niemowląt i dzieci w wieku poniżej 2 lat, ponieważ nieodpowiedni jest stosunek
       wartości energetycznej do zawartości azotu, oraz dostarczana ilość energii;
-      nadwrażliwość na białko jaja, soi, orzeszków ziemnych lub na którąkolwiek substancję czynną
       lub substancje pomocnicze leku (wymienione w punkcie 6.1);
-      wrodzone wady metaboliczne przemiany aminokwasów;
-      ciężka hiperlipidemia lub ciężkie zaburzenia metabolizmu tłuszczów z występowaniem
       hipertriglicerydemii;
-      ciężka hiperglikemia;
-      patologicznie podwyższone stężenia w osoczu sodu, potasu, magnezu, wapnia i (lub) fosforu.

4.4.   Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Zbyt szybkie podawanie płynów do całkowitego żywienia pozajelitowego, w tym produktu Multimel,
może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami.

W razie wystąpienia objawów lub oznak reakcji alergicznej (takich jak pocenie się, gorączka, dreszcze,
ból głowy, wysypka na skórze, duszność lub skurcz oskrzeli) wlew należy natychmiast przerwać. Produkt
zawiera olej sojowy oraz fosfatydy jaja kurzego. Białka soi oraz jaja mogą powodować reakcje
nadwrażliwości. Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne pomiędzy białkami soi i orzeszków
ziemnych.

Na początku każdego wlewu dożylnego konieczny jest specjalny nadzór kliniczny.

Przed rozpoczęciem wlewu należy skorygować ciężkie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
ciężkie stany przeciążenia płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne.

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do którejkolwiek z komór ani do
gotowej emulsji, bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny
(w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej).
Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforu może spowodować wytrącenie osadu fosforanu wapnia.
Powstanie takich osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń (patrz
punkty 6.2 i 6.6).

Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących
żywienie pozajelitowe, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki,
immunosupresyjnych skutków choroby lub leków. Dokładne monitorowanie oznak, objawów oraz
wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki/dreszczy, leukocytozy, komplikacji
technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym
rozpoznawaniu zakażenia. Pacjenci wymagający żywienia pozajelitowego często są predysponowani do
powikłań infekcyjnych z powodu niedożywienia i (lub) stanu związanego z chorobą zasadniczą.
Występowanie powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie
technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania
produktu do żywienia.

Przez cały okres leczenia należy monitorować równowagę wodno-elektrolitową, osmolarność surowicy,
stężenie triglicerydów w surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi oraz
przeprowadzać testy czynnościowe wątroby i nerek, testy krzepnięcia i liczby komórek krwi, w tym
płytek krwi.
MULTIMEL N4-550E

Jeśli ilość przyjmowanych substancji odżywczych nie jest dostosowana do potrzeb pacjenta lub
pojemność metaboliczna któregokolwiek ze składników żywieniowych nie jest dokładnie oceniona, mogą
wystąpić nieprawidłowości metaboliczne. Niepożądane skutki metaboliczne mogą wynikać z podania
nadmiernej ilości lub niewłaściwych substancji odżywczych, lub też z niewłaściwej kompozycji
dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.

Należy systematycznie sprawdzać stężenia triglicerydów w surowicy oraz zdolność organizmu
do usuwania tłuszczów.

Stężenia triglicerydów w surowicy nie powinny podczas wlewu przekraczać 3 mmol/l. Pomiar tych
stężeń należy wykonywać nie wcześniej niż po 3 godzinach ciągłego wlewu.

W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w metabolizmie tłuszczów, zaleca się codzienne
wykonywanie pomiaru stężenia triglicerydów w surowicy po 5 - 6 godzinach bez podawania tłuszczów.
U dorosłych, surowica powinna zostać oczyszczona w ciągu poniżej 6 godzin po zaprzestaniu wlewu
emulsji tłuszczowej. Kolejny wlew można rozpocząć dopiero wtedy, gdy stężenie triglicerydów w
surowicy wróci do wartości prawidłowych.

Podczas stosowania podobnych produktów opisywano występowanie zespołu przeciążenia tłuszczami.
Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania lipidów zawartych w produkcie Multimel może
skutkować wystąpieniem zespołu przeciążenia tłuszczami spowodowanego przedawkowaniem, jednak
oznaki i objawy tego zespołu mogą pojawić się również przy podawaniu produktu zgodnie z zaleceniami
(patrz również punkt 4.8).

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy dostosować szybkość infuzji produktu Multimel i (lub)
podać insulinę.

Multimel N4-550E można podawać do żyły obwodowej, aczkolwiek może wystąpić zakrzepowe
zapalenie żył. Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie kontrolować w celu uchwycenia
miejscowych objawów zapalenia żył.

W przypadku wprowadzania dodatkowych składników, przed podaniem należy zmierzyć ostateczną
osmolarność mieszaniny. Uzyskaną mieszaninę należy podawać do żyły centralnej lub obwodowej, w
zależności od jej ostatecznej osmolarności. Jeśli końcowa mieszanina jest hipertoniczna, przy podawaniu
przez żyłę obwodową może dojść do podrażnienia żyły.

Mimo naturalnej obecności w produkcie pierwiastków śladowych i witamin, ich ilość jest
niewystarczająca, by pokryć zapotrzebowanie organizmu. Dlatego należy je dodawać w celu
zapobieżenia powstaniu niedoborów. Należy zapoznać się z instrukcjami dotyczącymi wprowadzania
dodatkowych składników do produktu (patrz punkt 6.6).

Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Multimel pacjentom z podwyższoną
osmolarnością, niewydolnością nadnerczy, niewydolnością serca lub zaburzeniami płuc.

Uzupełnianie substancji odżywczych u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół
objawów z tym związanych, który charakteryzuje się przeniesieniem potasu, fosforu i magnezu do
przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdyż u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może
także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie. Dokładna kontrola i
powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając przekarmienia może zapobiec tym
komplikacjom. Ten zespół notowano w przypadku podobnych produktów.

Nie podłączać worków seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym gazem
zawartym w pierwszym worku.

Niewydolność wątroby
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje
ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy regularnie
MULTIMEL N4-550E

przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby,
stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.

Niewydolność nerek
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w
przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy
metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego usuwania produktów metabolizmu
wydalanych przez nerki. U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i elektrolitów oraz
stężenie triglicerydów.

Hematologia
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia oraz
niedokrwistością. Należy uważnie monitorować morfologię krwi i parametry krzepliwości.

Endokrynologia i metabolizm
Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów, u których występują:
   • kwasica metaboliczna. Nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy
       mleczanowej. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne;
   • cukrzyca. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi i w moczu, ketonurię, i w razie potrzeby
       dostosować dawkowanie insuliny;
   • hiperlipidemia spowodowana obecnością tłuszczów w emulsji do infuzji. Należy regularnie
       przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne;
   • zaburzenia metabolizmu aminokwasów.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące leczenia dzieci

Przy podawaniu dzieciom w wieku powyżej 2 lat jest ważne, aby użyć worka o pojemności
odpowiadającej dawce dobowej.

Zawsze konieczna jest dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych. Należy stosować produkty o
składzie dostosowanym do grupy wiekowej pediatrycznej.

4.5     Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Nie przeprowadzano badań interakcji.

Nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z podawanymi dożylnie roztworami zawierającymi wapń,
w tym z Multimelem, przez ta samą linię do infuzji ze względu na ryzyko wytrącenia się soli
wapniowych ceftriaksonu.
Jeśli tę samą linię do infuzji stosuje się do kolejnego podania, pomiędzy infuzjami należy przepłukać linię
kompatybilnym roztworem.
Multimel zawiera witaminę K, naturalnie obecną w emulsjach tłuszczowych. Ilość witaminy K w
zalecanych dawkach produktu Multimel nie powinna mieć wpływu na działanie pochodnych kumaryny.

Z uwagi na możliwość wystąpienia pseudoaglutynacji nie wolno podawać emulsji do infuzji
równocześnie z krwią, używając tego samego zestawu do infuzji.

Tłuszcze zawarte w tej emulsji mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. oznaczenia
bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, wysycenia tlenem, hemoglobiny krwinkowej), o ile próbki krwi
zostały pobrane zanim doszło do eliminacji tłuszczów (tłuszcze są zazwyczaj eliminowane po upływie
ok. 5-6 godzin od zaprzestania podawania).

Ze względu na zawartość potasu w produkcie Multimel, należy zachować szczególną ostrożność stosując
go u pacjentów leczonych diuretykami oszczędzającymi potas (np. amiloryd, spironolakton, triamteren),
inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistami receptora angiotensyny II lub lekami
immunosupresyjnymi: takrolimus i cyklosporyna, z powodu ryzyka hiperkaliemii.
MULTIMEL N4-550E



4.6    Wpływa na płodność, ciążę i laktację

Brak jest obecnie wystarczających danych klinicznych, by ocenić tolerancję składników produktu
Multimel u kobiet ciężarnych lub karmiących piersią.

W związku z powyższym, przy zaleceniu podawania emulsji kobietom w ciąży i karmiącym piersią,
należy zawsze rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko związane z zastosowaniem produktu.

4.7    Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Brak jest danych dotyczących wpływu Multimel na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania
maszyn.

4.8    Działania niepożądane

Potencjalne działania niepożądane mogą być wynikiem niewłaściwego stosowania, na przykład
przedawkowania lub zbyt dużej szybkości wlewu (patrz punkt. 4.4 i 4.9).

Wystąpienie na początku infuzji jakiejkolwiek z następujących nieprawidłowych oznak lub objawów (np.
pocenie się, gorączka, dreszcze, ból głowy, wysypka skórna, duszności, skurcz oskrzeli), powinno być
powodem do natychmiastowego zaprzestania infuzji.

Multimel N4-550E, N7-1000E i N8-800E były stosowane w 3 badaniach klinicznych oceniających
łatwość w użytkowaniu, bezpieczeństwo stosowania i skuteczność odżywczą produktu.

Jedno badanie było randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, z grupą kontrolną otrzymującą aktywne
leczenie i oceniało skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania Multimel N8-800E. W badaniu wzięło
udział dwudziestu ośmiu pacjentów, znajdujących się w różnym stanie klinicznym (tj. głodówka
pooperacyjna, ciężkie niedożywienie, niewystarczające wchłanianie jelitowe lub zakaz dojelitowego
podawania pożywienia). Pacjenci w grupie, w której podawano Multimel, otrzymywali produkt leczniczy
w dawce do 40 ml/kg/dzień przez 5 dni.

Pozostałe dwa badania były otwarte, nie-porównawcze i miały na celu ocenę łatwości w użytkowaniu,
bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Multimel u pacjentów po operacjach w obrębie
żołądka i jelit. Trzydziestu sześciu pacjentów uczestniczących w tych badaniach otrzymywało produkt
leczniczy w dawce do 40 ml/kg/dzień przez 5 dni, w przypadku badania z użyciem Multimel N4-550E
(N=20), i w dawce do 36 ml/kg/dzień przez 5 dni, w przypadku badania z użyciem Multimel N7-1000E
(N=16).

Dane zebrane z tych 3 badań (64 pacjentów) oraz z badań po wprowadzeniu produktu na rynek wskazują
następujące działania niepożądane związane z podawaniem produktu Multimel:
MULTIMEL N4-550E


  Klasyfikacja układów i narządów                                Określenie wg MedDRA                      Częstośća
  ZABURZENIA UKŁADU                                Nadwrażliwość                                            częstob
  IMMUNOLOGICZNEGO                                 Skurcz oskrzeli (jako element reakcji alergicznej)      Nieznanac
  ZABURZENIA UKŁADU NERWOWEGO       Ból głowy                                                               częstob
                                    Drżenie                                                                Nieznanac
  ZABURZENIA ŻOŁĄDKA I JELIT        Biegunka                                                                częstob
                                    Ból brzucha                                                            Nieznanac
                                    Wymioty                                                                Nieznanac
                                    Nudności                                                               Nieznanac
  ZABURZENIA NEREK I DRÓG MOCZOWYCH Azotemia                                                                częstob
  ZABURZENIA WĄTROBY I DRÓG                        Żółtaczka cholestatyczna                                Nieznanac
  ŻÓŁCIOWYCH                                       Cholestaza                                              Nieznanac
                                                   Żółtaczka                                               Nieznanac
  ZABURZENIA SKÓRY I TKANKI                        Rumień*                                                 Nieznanac
  PODSKÓRNEJ                                       Nadmierna potliwość                                     Nieznanac
  ZABURZENIA MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWE I Ból mięśniowo-szkieletowy                                             Nieznanac
  TKANKI ŁĄCZNEJ                                   Ból pleców                                              Nieznanac
                                                   Ból w klatce piersiowej                                 Nieznanac
                                                   Ból w kończynach                                        Nieznanac
                                                   Kurcze mięśni                                           Nieznanac
  ZABURZENIA OGÓLNE I STANY W MIEJSCU Dreszcze                                                               częstob
  PODANIA                                          Wybroczyny w miejscu infuzji                              częstob
                                                   Ból w miejscu infuzji*                                    częstob
                                                   Opuchnięcie w miejscu infuzji*                            częstob
                                                   Pęcherze w miejscu infuzji*                               częstob
                                                   Zapalenie żyły w miejscu założenia cewnika*             Nieznanac
                                                   Obrzęk w miejscu iniekcji*                              Nieznanac
                                                   Obrzęk miejscowy*                                       Nieznanac
                                                   Obrzęk obwodowy*                                        Nieznanac
                                                   Gorączka                                                Nieznanac
                                                   Uczucie gorąca*                                         Nieznanac
                                                   Podwyższona temperatura ciała                           Nieznanac
                                                   Złe samopoczucie                                        Nieznanac
                                                   Zapalenie                                               Nieznanac
  BADANIA DIAGNOSTYCZNE                            Zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi                 Nieznanac
                                                   Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych                częstob
                                                   Zwiększenie            aktywności           gamma-        częstob
                                                   glutamylotransferazy
                                                   Zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi                częstob
                                                   Zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej we           częstob
                                                   krwi
                                                   Zwiększenie stężenia glukozy we krwi                    Nieznanac
                                                   Hiperglikemia                                           Nieznanac
     a: Częstość występowania jest określana jako: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000
     do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); lub nieznana (częstość nie może być określona
     na podstawie dostępnych danych).
     b: Działania niepożądane zgłoszone w trakcie badań klinicznych. W badaniach tych uczestniczyło tylko 64 pacjentów,
     którzy otrzymywali Multimel.
     c: Działania niepożądane związane z podawaniem Multimel zgłoszone po wprowadzeniu produktu na rynek
     *: Działania niepożądane, które mogą być związane z wynaczynieniem

Zespół przeciążenia tłuszczami (bardzo rzadko)
Zgłaszano występowanie zespołu przeciążenia tłuszczami podczas stosowania podobnych produktów.
Może być on spowodowany nieprawidłowym podaniem (np. przedawkowanie, i (lub) szybkość infuzji
większa niż zalecana), jednakże objawy i oznaki tego zespołu mogą również wystąpić już na początku
infuzji, przy podawaniu produktu zgodnie z zaleceniami. Zmniejszona lub ograniczona zdolność
metabolizowania tłuszczów zawartych w produkcie Multimel, wraz z przedłużonym klirensem
osoczowym, może wywołać „zespół przeciążenia tłuszczami”. Zespół ten jest związany z nagłym
pogorszeniem się stanu klinicznego pacjenta i charakteryzuje się objawami takimi jak: hiperlipidemia,
gorączka, stłuszczenie wątroby (hepatomegalia), pogorszeniem czynności wątroby, niedokrwistość,
zmniejszona liczba krwinek białych, zmniejszona liczba płytek krwi, zaburzenia krzepliwości krwi oraz
objawami ze strony układu nerwowego (śpiączka), wymagającymi hospitalizacji. Zespół ten zazwyczaj
zanika po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej.
MULTIMEL N4-550E

Dzieci i młodzież
U dzieci otrzymujących tłuszcze w postaci wlewu odnotowano przypadki małopłytkowości.

4.9    Przedawkowanie

W przypadku nieprawidłowego stosowania (przedawkowanie i (lub) przekroczenie zalecanej szybkości
wlewu dożylnego) mogą wystąpić objawy hiperwolemii i kwasicy.

Zbyt szybkie podawanie płynów do całkowitego żywienia pozajelitowego, w tym produktu Multimel,
może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami. (Patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i
środki ostrożności dotyczące stosowania).

Po przetoczeniu nadmiernej ilości glukozy może wystąpić hiperglikemia, glikozuria i zespół
hiperosmotyczny.

Zbyt szybki wlew lub podanie zbyt dużej objętości może wywołać nudności, wymioty, dreszcze i
zaburzenia elektrolitowe. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać wlew.

Obniżona lub ograniczona zdolność metabolizowania tłuszczów może wywołać „zespół przeciążenia
tłuszczami”, którego skutki są zazwyczaj odwracalne po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej (patrz
też punkt 4.8).

W niektórych ciężkich przypadkach może okazać się konieczne przeprowadzenie hemodializy,
hemofiltracji lub hemodiafiltracji.


5.     WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1    Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: płyny do żywienia pozajelitowego; mieszaniny
Kod ATC: B05BA10

Multimel N4-550 E jest mieszaniną trzech rodzajów składników odżywczych, umożliwiającą zachowanie
równowagi między podażą azotu (L-aminokwasów) i energii dostarczanej w postaci glukozy i
niezbędnych kwasów tłuszczowych. Produkt zawiera ponadto elektrolity.

Roztwór aminokwasów zawiera 15 L-aminokwasów (w tym 8 aminokwasów niezbędnych), które są
konieczne do syntezy białek.

Aminokwasy są także źródłem energii; w następstwie ich utleniania azot wydalany jest z organizmu w
postaci mocznika.

Profil aminokwasów jest następujący:
    - aminokwasy niezbędne / wszystkie aminokwasy = 40,5%
    - aminokwasy niezbędne (g) /całkowity azot (g) = 2,5
    - aminokwasy o łańcuchu rozgałęzionym / wszystkie aminokwasy = 19%

Źródłem wodorowęglanów jest glukoza (80 g/l).

Emulsja tłuszczowa jest mieszaniną oczyszczonego oleju z oliwek i oczyszczonego oleju sojowego (w
stosunku 80/20), które dostarczają kwasów tłuszczowych w następującej proporcji:
- 15% nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA);
- 65% jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (MUFA);
- 20% niezbędnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPUFA).

Stosunek fosfolipidów do triglicerydów wynosi 0,06.
MULTIMEL N4-550E



Umiarkowana ilość niezbędnych kwasów tłuszczowych zapewnia prawidłowe stężenie i dostępność
pochodnych długołańcuchowych, uzupełniając niedobory niezbędnych kwasów tłuszczowych.

Olej z oliwek zawiera znaczne ilości alfa-tokoferolu, który w połączeniu z odpowiednią podażą
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych zwiększa dostępność witaminy E i ogranicza peroksydację
lipidów.

5.2       Właściwości farmakokinetyczne

Składniki emulsji do infuzji (aminokwasy, elektrolity, glukoza, tłuszcze) są rozprowadzane,
metabolizowane i wydalane w taki sam sposób, jak podawane oddzielnie.

Właściwości farmakokinetyczne aminokwasów podawanych dożylnie są zasadniczo takie same jak
aminokwasów dostarczanych poprzez żywienie doustne. Aminokwasy pochodzące z białek zawartych w
pokarmie przed dotarciem do krążenia ogólnoustrojowego przechodzą jednak przez układ żyły wrotnej.

Szybkość eliminacji emulsji tłuszczowej zależy od wielkości jej cząstek. Mały rozmiar kropelek tłuszczu
opóźnia ich usuwanie, zaś zwiększa lipolizę przez lipazę lipoproteinową.

Ponieważ w emulsji zawartej w produkcie Multimel N4-550 E wielkość kropelek tłuszczu jest zbliżona
do wielkości chylomikronów, jej szybkość eliminacji jest podobna.

5.3       Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Nie przeprowadzano badań przedklinicznych gotowego produktu Multimel N4-550 E.

Jednak badania przedkliniczne wykonane z użyciem roztworu aminokwasów i roztworu glukozy,
zawartych w produkcie Multimel N4-550E, przy różnych składach jakościowych i stężeniach, nie
wykazywały specyficznej toksyczności.

Przedkliniczne badania toksyczności przeprowadzone z użyciem emulsji tłuszczowej zawartej
w produkcie Multimel N4-550 E wykazały powstawanie typowych zmian, obserwowanych podczas
przyjmowania dużych ilości emulsji tłuszczowych: stłuszczenie wątroby, małopłytkowość i zwiększone
stężenie cholesterolu.


6.        DANE FARMACEUTYCZNE

6.1       Wykaz substancji pomocniczych

Komora z emulsją tłuszczową:

      •   Oczyszczone fosfatydy jaja kurzego
      •   Glicerol
      •   Sodu oleinian
      •   Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH)
      •   Woda do wstrzykiwań

Komora z roztworem aminokwasów:

      •   Kwas octowy lodowaty (do ustalenia pH)
      •   Woda do wstrzykiwań

Komora z roztworem glukozy:
  • Kwas solny (do ustalenia pH)
MULTIMEL N4-550E

      •   Woda do wstrzykiwań

6.2       Niezgodności farmaceutyczne

Nie należy dodawać innych produktów lub substancji leczniczych do którejkolwiek z komór worka lub
do gotowej emulsji bez uprzedniego sprawdzenia ich zgodności i stabilności powstałej mieszaniny
(zwłaszcza stabilności emulsji tłuszczowej lub tworzenia się osadów) (patrz punkt 6.6).

Jak w przypadku wszelkich mieszanin do żywienia pozajelitowego, należy uwzględnić zawartości wapnia
i fosforu. Nadmierny dodatek wapnia lub fosforu, zwłaszcza w postaci soli mineralnych, może prowadzić
do tworzenia osadów fosforanu wapnia.


Przyczyną niezgodności może być na przykład zbyt duża kwasowość (niskie pH) lub nieodpowiednia
zawartość kationów dwuwartościowych (Ca2+ i Mg2+), co może wpłynąć niekorzystnie na stabilność
emulsji tłuszczowej.

Nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie z podawanymi dożylnie roztworami zawierającymi wapń,
w tym z Multimelem, przez tą samą linię do infuzji, ze względu na ryzyko wytrącenia się soli
wapniowych ceftriaksonu. Jeśli tę samą linię do infuzji stosuje się do kolejnego podania, pomiędzy
infuzjami należy przepłukać linię kompatybilnym roztworem.


Należy sprawdzić zgodność produktu z roztworami, które są podawane jednocześnie przez ten sam
zestaw do infuzji, cewnik lub kaniulę.

Z uwagi na możliwość wystąpienia pseudoaglutynacji nie wolno podawać emulsji do wlewów przed, w
trakcie ani po przetoczeniu krwi używając tego samego zestawu do przetaczania.

Multimel zawiera jony wapnia, które stanowią dodatkowe ryzyko koagulacji i powstania osadów
antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianami krwi lub jej składników.

6.3       Okres ważności

Okres ważności produktu w workach w nieuszkodzonym opakowaniu ochronnym wynosi 2 lata.

Zaleca się, aby produkt został podany niezwłocznie po rozerwaniu spawów rozdzielających zawartości 3
komór.

Wykazano jednak, że gotowa emulsja zachowuje stabilność przez 7 dni w temperaturze od +2°C do +8°C
i następnie przez kolejne 48 godzin w temperaturze poniżej 25°C.

Okres ważności produktu po wprowadzeniu składników dodatkowych (elektrolitów, fosforanów
organicznych, pierwiastków śladowych, witamin; patrz punkt 6.6):
Po wprowadzeniu dodatkowych składników gotowa emulsja zachowuje stabilność chemiczną
i fizyczną przez 7 dni w temperaturze od +2°C do +8°C i następnie przez kolejne 48 godzin
w temperaturze poniżej 25°C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia, każda gotowa mieszanina
zawierająca dodatkowe składniki powinna zostać natychmiast zużyta. W przeciwnym razie, za czas i
warunki przechowywania mieszaniny do czasu użycia odpowiada użytkownik. Jednak mieszaniny tak
sporządzonej nie powinno się przechowywać dłużej niż 24 godziny w temperaturze 2-8°C, chyba że
wprowadzenie do mieszaniny dodatkowych składników odbywało się w kontrolowanych i
zwalidowanych warunkach aseptycznych.

6.4       Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Nie zamrażać.
MULTIMEL N4-550E



Przechowywać w zewnętrznym opakowaniu tekturowym.

Warunki przechowywania gotowej emulsji, patrz punkt 6.3.

6.5      Rodzaj i zawartość opakowania

Worek 3-komorowy jest wielowarstwowym workiem plastikowym. Wewnętrzna (kontaktowa) warstwa
worka jest wykonana z mieszanki kopolimerów poliolefinowych i wykazuje zgodność z roztworami
aminokwasów, roztworami glukozy i emulsjami tłuszczowymi. Pozostałe warstwy są wykonane z octanu
polietylenowinylu (EVA) i kopolisteru.

Worek jest umieszczony w opakowaniu ochronnym, zabezpieczającym przed dostępem tlenu, które
zawiera saszetkę pochłaniającą tlen.

Komora z roztworem glukozy wyposażona jest w wejście iniekcyjne przeznaczone do wprowadzania
dodatkowych składników.

Komora z roztworem aminokwasów wyposażona jest w miejsce przeznaczone do wkłucia ostrza zestawu
do przetaczania.

Pojemność worka po rozerwaniu spawów jest wystarczająca, aby umożliwić dodanie witamin,
elektrolitów i pierwiastków śladowych.

WIELKOŚCI OPAKOWAŃ:

1000 ml w worku 3-komorowym (400 ml 5,5% roztworu aminokwasów (co odpowiada 5,5g/100ml) +
400 ml 20% roztworu glukozy (co odpowiada 20g/100ml) + 200 ml 10% emulsji tłuszczowej (co
odpowiada 10g/100ml))
6 worków w tekturowym pudełku

1500 ml w worku 3-komorowym (600 ml 5,5% roztworu aminokwasów (co odpowiada 5,5g/100ml) +
600 ml 20% roztworu glukozy (co odpowiada 20g/100ml) + 300 ml 10% emulsji tłuszczowej (co
odpowiada 10g/100ml))
4 worki w tekturowym pudełku


2000 ml w worku 3-komorowym (800 ml 5,5% roztworu aminokwasów (co odpowiada 5,5g/100ml) +
800 ml 20% roztworu glukozy (co odpowiada 20g/100ml) + 400 ml 10% emulsji tłuszczowej (co
odpowiada 10g/100ml))
4 worki w tekturowym pudełku

2500 ml w worku 3-komorowym (1000 ml 5,5% roztworu aminokwasów (co odpowiada 5,5g/100ml) +
1000 ml 20% roztworu glukozy (co odpowiada 20g/100ml) + 500 ml 10% emulsji tłuszczowej (co
odpowiada 10g/100ml))
2 worki w tekturowym pudełku

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6      Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do
         stosowania

a. Otwieranie

-     rozerwać opakowanie ochronne;
-     po usunięciu opakowania ochronnego wyrzucić saszetkę pochłaniającą tlen;
-     upewnić się, że worek i spawy nie są uszkodzone;
MULTIMEL N4-550E

-   jeżeli worek lub spawy są uszkodzone (tj. gdy doszło do zmieszania zawartości komór), lub gdy
    roztwory aminokwasów i glukozy nie są przezroczyste, bezbarwne lub lekko żółte, zawierają
    widoczne cząstki, lub jeśli emulsja tłuszczowa nie jest homogennym płynem o mlecznym wyglądzie,
    produkt nie nadaje się do użycia.

b. Mieszanie roztworów i emulsji

Przed rozerwaniem spawów należy upewnić się, że produkt ma temperaturę pokojową.

Zaczynając od góry worka (przy uchwycie) zrolować worek oburącz. Spawy będą zanikać od strony
portów. Kontynuować zwijanie worka aż do momentu rozerwania spawów do połowy ich długości.
Wymieszać zawartość worka, obracając go co najmniej 3-krotnie.

c. Przygotowanie wlewu

Należy zachowywać warunki aseptyczne.
Zawiesić worek.
Usunąć plastikową osłonkę z miejsca przeznaczonego do wkłucia ostrza zestawu do przetaczania i
wcisnąć w nie mocno ostrze zestawu do przetaczania.

d. Dodatkowe składniki

Pojemność worka jest wystarczająca, aby umożliwić wprowadzenie dodatkowych składników, takich jak
witaminy, elektrolity i pierwiastki śladowe. Wszystkie dodatkowe składniki (włączając witaminy) mogą
być wprowadzane do gotowej emulsji (powstałej po rozerwaniu spawów i zmieszaniu zawartości komór).

Witaminy mogą być również dodane do komory z roztworem glukozy przed sporządzeniem gotowej
emulsji (przed rozerwaniem spawów i zmieszaniem zawartości komór).

W przypadku wprowadzania dodatkowych składników do produktu, przed podaniem do żyły obwodowej
należy zmierzyć ostateczną osmolarność mieszaniny.

Do produktu Multimel N4-550 E można dodawać:
-      elektrolity: należy uwzględnić ilość elektrolitów już zawartych w worku; wykazano stabilność
       mieszaniny zawierającej łącznie do 150 mmol sodu, 150 mmol potasu, 5,6 mmol magnezu 5
       mmol wapnia na 1 litr trójskładnikowej mieszaniny;
-      fosforany organiczne: wykazano stabilność mieszaniny zawierającej do 15 mmol dodanych
       fosforanów na worek;
-      pierwiastki śladowe i witaminy: wykazano stabilność po dodaniu dostępnych na rynku produktów
       witamin i pierwiastków śladowych (zawierających maksymalnie 1 mg żelaza). Zgodność z
       innymi dodatkowymi składnikami jest dostępna na życzenie.

Dodatkowe składniki muszą być wprowadzone przez wykwalifikowany personel w warunkach
aseptycznych.

Składniki dodatkowe wprowadza się przez wejście iniekcyjne używając igły:
- przygotować miejsce przeznaczone do wprowadzania dodatkowych składników;
- wbić igłę w wejście iniekcyjne i wstrzyknąć;
- wymieszać zawartość worka z dodanymi składnikami.

e. Podawanie

Wyłącznie do jednorazowego użycia.
Podawać dopiero po rozerwaniu spawów dzielących 3 komory worka i wymieszaniu zawartości 3 komór.
Należy się upewnić, czy w gotowej emulsji do infuzji nie następuje rozdzielanie faz.
MULTIMEL N4-550E

Po otwarciu worka zawartość należy użyć natychmiast. Nie wolno przechowywać otwartego worka
do kolejnego wlewu.

Nie podłączać ponownie częściowo zużytych worków.

Nie podłączać worków seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym gazem
zawartym w pierwszym worku.

Wszelkie resztki niewykorzystanego produktu lub jego odpady oraz cały zestaw do infuzji należy
zniszczyć.

Nie należy przechowywać częściowo zużytych worków i wyrzucić wszystkie składniki zestawu po
użyciu.


7.    PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
      DOPUSZCZENIE DO OBROTU

       Baxter Polska Sp. z o.o, ul. Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa


8.    NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

      Pozwolenie nr 14003


9.    DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I
      DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 03.07.2007
Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 17.07.2012


10.   DATA   ZATWIERDZENIA    LUB    CZĘŚCIOWEJ                         ZMIANY       TEKSTU
      CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

                    

Inne leki -: